Resumen de la conferencia terapéutica sobre ataxia de Friedreich, celebrada en Madrid, el 9 de mayo de 2008

 Por Tomás Redondo, Pilar Martínez e Isabel Campos

Madrid, 9 de mayo de 2008.

Comienza la jornada, con unas breves palabras del Dr. Francesc Palau, explicando el objetivo de la reunión, y que queda encuadrada en las actividades del Ciber de Enfermedades raras, que él dirige, siendo esta la primera jornada de estas características que se organiza desde el Ciber.

Sesión I – Investigación básica en España

D. Joaquím Ros Dept. Ciències Mèdiques Bàsiques Universitat de Lleida « Daño oxidativo en modelos celulares de AF"

Están trabajando sobre estrés oxidativo del hierro en levadura. Comenzaron a trabajar hace 3 años en ataxia de Friedreich.

La frataxina es una proteína cuya secuencia es muy conservadora desde el punto de vista evolutivo. La correspondiente  en levaduras es la proteína mitocondrial YFh1.

Cuando se incrementa en las células la [Fe²⁺] disminuye la actividad de las ferroproteínas sulfuradas (Fe/S).

Los mutantes YFh1 expresan en mayor cantidad que las levaduras salvajes una gran cantidad de proteínas relacionadas con procesos oxidativos, destacando el incremento de la concentración de la superoxido dismutasa (SOD) dependiente de Mn; paradójicamente la actividad enzimática es menor. Si se tiene en cuenta que el enzima no está alterado, este comportamiento solo se justifica porque  al enzima le falta el cofactor (en este caso, Mn).

Complementando el medio con Mn, el enzima de las levaduras mutantes recupera su actividad.

Además de la SOD, otros enzimas con centros Fe/S, [1] que presentan menor actividad en los mutantes que en estado salvaje, recuperan su actividad -aunque no al 100%- con el Mn.

Podremos concluir que los mutantes YFh1 presentan un aumento del Fe y una disminución del Mn (no se sabe el mecanismo), que baja la actividad de la SOD1:

 El ión superóxido (O₂^-) se acumula en la célula y provoca  la formación de peróxido de hidrógeno (H₂O₂), sustancia muy tóxica  para las células, e iones hidroxilo (HO^-) a costa de la oxidación del Fe²⁺, que pasa a Fe³⁺.  Los  HO^- pueden alterar también a otras proteínas, lípidos de membrana  y al propio DNA. 

Las proteínas afectadas[2] tienen en común que todas se unen a Mg,  bien directamente o bien a través de nucleótidos. La acción inhibidora del Fe se debe a una competencia con el Mg  por el locus de unión de este último a las proteínas. Consecuentemente, la actividad mitocondrial se verá deprimida  en estas condiciones.

Quelantes de Fe como la desferrioxamina (DFO) provocan la recuperación de la actividad mitocondrial. Luego al disminuir la cantidad de hierro, el daño oxidativo es menor.

También observaron que todas las proteínas que sufren daño oxidativo, son las que ligan Mg.  La hipótesis es que si aumenta la (Fe²⁺), este sustituye al Mg, y producirá más daño oxidativo.

La adición de Mn para restablecer la SOD2, y Mn + Cu para recuperar la SOD1 y nos encontramos que las células tratadas con esto reducen el daño oxidativo, lo que supone que se protege la actividad de estas proteínas.

Trasladando estos experimentos a neuronas tratadas con RNAs de interferencia (siRNA)[3], se observa que los efectos son semejantes[4].

El problema es que el Mn a dosis elevadas es tóxico, pero van a estudiar si la reducción del Mn en neuronas afecta de manera considerable, y si esto funcionase ¿Podría ser una terapia a utilizar?, pero siempre dentro de unas dosis muy controladas.

D. Isaac Amela Abellán. Laboratorio de Bioinformática del Instituto de Biotecnología y de Biomedicina  de la Univ. Autónoma de Barcelona.

“Ataxia de Friedreich: Modelo computacional dinámico de las proteínas que forman los grupos Hierro-Azufre en Saccharomyces cerevisiae”

Objetivos de su trabajo:

Estudio Bioinformático secuencia, estructura y función proteínas Yfh1p, Isu1, Isu2 i Nfs1.

Predicción mecanismo molecular interacción por Docking Proteína-Proteína (DPP).

Análisis resultados DPPs à Hipótesis modelo interacción dinámico.

1.- Estudian la proteína Yfh1p, que es homóloga de la frataxina mitocondrial, pero en las levaduras, y han observado que está implicada en la formación de los complejos Fe-S.

Están trabajando en el estudio de las proteínas Yfh1p, Isu1; Isu2; Nfs1, que se suponen intervienen en la elaboración de los complejos Fe-S.

2.-  Predicción de mecanismo molecular de interacción de esas 4 proteínas. Nos muestra en una diapositiva como se organizan esas 4 proteínas para formar los complejos Fe-S.

Hace 2 meses se ha publicado la estructura de la frataxina, observada por RMN no por RX. Se observa en la misma una cola que es muy móvil.

El futuro inminentes es ver que hacen las proteínas ISA1/ISA2/NFU1, e incorporarlo al modelo de la proteína.

Su objetivo es ver la función exacta de la frataxina y ver qué candidatos pueden usarse para aumentar la cantidad de frataxina o mejorar su funcionalidad.

CONCLUSIONES:

Se ha diseñado una manera de analizar los datos de los DPPs que permite obtener información sobre la dinámica de interacción entre proteínas.

Se ha propuesto un mecanismo por el cuál actuen las cuatro proteínas principales involucradas en la generación de los ISCs dentro de la mitocondria de levadura.

Todo esto puede ayudar a entender la FRDA o desarrollar algún tratamiento en un futuro.    

D. Javier Díaz Nido. Dpto. de Biología Molecular. Univ. Autónoma Madrid. "Modelos celulares neuronales de deficiencia de frataxina".

Los modelos neuronales permitirán estudiar los cambios moleculares que se derivan de la deficiencia de frataxina y así poder investigar las posibles estrategias terapéuticas -farmacológicas o génicas- contra la enfermedad. Hasta la fecha se ha trabajado poco en estos modelos.

Los modelos celulares más frecuentes que hay en la actualidad para la AF son tres: fibroblastos y linfoblastos humanos, células HeLa (tratadas con siRNA) y células embrionarias de ratón de carcinoma P19 (antisense), pero serían deseables neuronas, ya que constituyen el tejido más afectado por la enfermedad.

Células humanas de neuroblastoma

Han desarrollado líneas celulares SH-SY5Y y IMR32 de neuroblastoma humano, que son capaces de diferenciarse hasta células semejantes a neuronas normales y han logrado deprimir el gen de la frataxina, usando como vectores lentivirus.

Empleando dos iRNA (37 y 38), que se unen a dos exones de la frataxina, se logra silenciar su expresión génica de dos formas diferentes. El iRNA 37 lo hace de manera total y el 38 parcial. Se han realizado estudios en las células de neuroblastoma indiferenciadas de viabilidad, proliferación y diferenciación.

Viabilidad.- Estas células con la expresión deprimida son bastante viables, aunque la mortandad se eleva ligeramente (10% con el iRNA 38 y 20% con el iRNA 37).

Proliferación.- La capacidad proliferativa de las células se ve disminuida de forma importante, cuando la inhibición es total.

Diferenciación.- Apenas hay efectos en ninguno de los dos casos. Curiosamente, las células diferenciadas tienden a estropearse y mueren ante cambios muy triviales (el medio de cultivo).

Una vez diferenciadas, las células silenciadas mueren por apoptosis en un 30%. El empleo de caspasas, retrasa la muerte celular. Otra sustancia que retrasa la muerte de estas células es el FAD.

Estas células proporcionan una serie de ventajas:

Poblaciones celulares homogéneas.

Amplios ejemplos de estudios bioquímicos y genéticos.

Posibilidad de cultivar células semejantes a neuronas humanas.

Posibilidad de identificar marcadores de neurodegeneración.

Posibilidad de ensayar agentes terapéuticos que interfieran la neurodegeneración.

En cualquier caso, no debemos olvidar que se trata de células anormales.

Otros modelos celulares deficientes en frataxina.

Cultivos primarios de neuronas de ratón Knock-down para la expresión del gen de la frataxina.

Neuronas diferenciadas in vitro  procedentes de células madre adultas Knock-down para la expresión del gen de la frataxina.

Cultivos de neuronas obtenidas de biopsias del nervio olfativo de  pacientes.

Empleo de modelos celulares para ensayos de transferencia génica de frataxina.

Se emplean amplicones del virus del herpes y se estudian la función mitocondrial y la viabilidad celular y se ha detectado que la expresión de la frataxina está incrementada hasta dos veces, incrementándose la actividad del complejo II mitocondrial. Las neuronas así tratadas tienen una mayor resistencia al tratamiento con rotenona, que es un inhibidor del complejo I.

Conclusiones.

Las neuronas humanas knock-down procedentes de neuroblastoma y los cultivos primarios de neuronas de ratón constituyen un buen modelo para estudiar la neurodegeneración provocada por la deficiencia de frataxina.

Los modelos celulares pueden ser usados para probar fármacos que compensen la deficiencia de frataxina.

Las células pueden emplearse para investigar los efectos neuroprotectores de la transferencia del gen de la frataxina.

Pilar González-Cabo. Institut de Biomedicina (CSIC) Valencia. “Efecto de los derivados de riboflavina en modelos de déficit de frataxina”

La frataxina interactúa con el complejo II de la mitocondria. La frataxina está directamente relacionada con la cadena de electrones.

Han trabajado con cofactores de los complejos de la cadena respiratoria: Riboflavina, FAD, FMN.

El FMN (complejo I) y FAD (complejo II). Ambas formas se emplean como cofactores en numerosas reacciones metabólicas relacionadas con la respiración.

Se han empleado dos modelos de organismos deficientes en frataxina: la levadura Saccaromyces cerevisiae y el nematodo Caenorhabditis elegans.

Mientras que el FAD y el FMN aumentan el número de huevos en las puestas del C. elegans, la riboflavina se ha mostrado tóxica. Algo parecido se puede comprobar para la levadura: el FMN y el FAD tienen un efecto protector sobre las colonias de levadura.

En general, todos los complejos mitocondriales –excepto el II- mejoran su eficacia en presencia de FAD. También se incrementa la producción de ATP y el flujo de electrones al Co-Q; el cofactor FAD facilita a los electrones que terminan en el Co-Q una vía alternativa, cuando no funciona el complejo II.

D. José Vicente  Llorens Dpto. Genética. Fac. de Biología. Univ. de Valencia. "Importancia del estrés oxidativo en un modelo de Ataxia de Friedreich en Drosophila melanogaster".

La mosca drosophila, es un organismo bien conocido, del que se dispone toda su secuencia genética.

Muchos de los genes que desarrollan enfermedades en el hombre, tienen su ortólogo en Drosophila.

Se dispone de un gran número de mutantes bien conocidos genéticamente.

Mediante el empleo del iRNA (ARN interferencia), se silencia la expresión del gen correspondiente a la frataxina, obteniéndose moscas deficientes en esta proteína.

Las moscas con el gen silenciado tienen disminuida la movilidad y menor supervivencia.

Uno de los puntos más discutidos últimamente en la patofisiología de la enfermedad, es la asunción de que el estrés oxidativo es el factor clave en dicha patología. Para evaluar el papel del estrés oxidativo, expusieron el modelo de iARN a una atmósfera rica en Oxígeno (hiperoxia) (atmósfera con un 95% de O₂), sus fenotipos empeoran (50%). En estas condiciones, la aconitasa[5] del ciclo de Krebs se veía seriamente afectada, lo que daña seriamente la respiración mitocondrial, mientras que las actividades de los complejos I y II, (e indirectamente los complejos III y IV) eran normales.

Estos resultados permiten sugerir que una posible función de la frataxina sería la de proteger a la aconitasa de su inactivación mediada por el estrés oxidativo en los organismos pluricelulares y apoyan la importancia del estrés oxidativo en la progresión de la enfermedad. La hipótesis que manejan es que en la AF la inactivación de la aconitasa, que ocurre de forma normal con la edad, se ve agravada por la falta de frataxina.

D. Ignacio Torres Alemán. Instituto Cajal.-CSIC. Madrid. "Bases experimentales para el uso del IGF-I en el tratamiento de la ataxia de Friedreich".

El IGF-I la necesitan todos los organismos para la supervivencia, es un factor trófico con amplia actividad neuroprotectora.

La ruta canónica de activación celular de este factor neurotrófico es a través de la quinasa Akt, que a su vez constituye la ruta de supervivencia celular por excelencia. Quizás debido a esto, parece que los principales procesos de muerte neuronal, entre ellos el estrés oxidativo, inhiben esta ruta IGF-I/Akt. Como se postula que la neurodegeneración que se produce por falta de la proteína mitocondrial frataxina en la AF es por un exceso de estrés oxidativo, estamos analizando si la ruta de supervivencia del IGF-I pudiera tener una utilidad terapéutica en esta enfermedad.

En estudios anteriores observaron que el IGF-I restablece la coordinación motora en otros tipos de modelos animales de ataxia hereditaria. Además estudios piloto con un modelo murino de AF mostraban cierta eficacia terapéutica. Las neuronas sin frataxina mueren rápidamente y parece que el principal componente celular del tejido nervioso, la glía, tiene mayor relevancia en las patologías neurodegenerativas de lo que hasta hace poco se pensaba, se está explorando la posibilidad de potenciar el efecto neuroprotector de este tipo celular vía IGF-I. La falta de frataxina en astroglia no produce una muerte inmediata, pero si un incremento de estrés oxidativo, junto con una pérdida de función mitocondrial, ambos cambios dentro de lo esperado tras la pérdida de frataxina.

Han observado que si se administra IGF-I a la astroglia deficiente en frataxina, el estrés se corrige y la función mitocondrial se restablece. Si a eso se añade que los niveles de frataxina también se incrementan es astrocitos (pero no en neuronas) tras tratamiento con IGF-I, es posible que la actividad neuroprotectora glial potenciada por IGF-I pueda ser suficiente para rescatar  a las neuronas deficientes en frataxina. Esta posibilidad, junto con la evidencia más directa que se pudiera lograr en un modelo murino adecuado de AF, está aún por determinar. De todas maneras estos datos refuerzan el uso del IGF-I para el tratamiento de la AF, ya que incrementa los niveles de frataxina en el componente celular más importante del sistema nervioso que indudablemente puede contribuir al mantenimiento de su función.

D. Filip Lim. Centro de Biología Molecular “Severo Ochoa” CSIC Univ. Autónoma de Madrid. "Estrategias de terapia génica para las ataxias"

Parte del hecho de que si va a funcionar, porque los virus vienen haciendo desde siempre. También la terapia génica ha funcionado en algunas enfermedades.

Como posibilidad clínica existe solo desde 1989, y los ensayos clínicos aumentan considerablemente cada año, además estos ensayos incluyen estrategias para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas como la esclerosis múltiple, y las enfermedades como el Alzheimer y el Parkinson.

Aunque no se conocen las causas moleculares de estas enfermedades, los resultados de los ensayos clínicos mediante terapia génica, son esperanzadores. La ataxia de Friedreich es una enfermedad monogénica y el progreso en la comprensión de sus procesos moleculares, la hace cada vez más favorable para el abordaje de la terapia génica.

No se sabe cuando se podrá pasar a la terapia en humanos.

Los estudios preclínicos para ataxia han sido los siguientes:

SCA1: Inhiben la expresión de la ataxina 1 (2004)

A. telangiectasia: Expresión in vivo de ATM (2006). El gen es muy grande y no cabe en ninguno de los vectores, y tuvieron que hacerlo con herpes.

A. Friedreich. Rescate génico con FRDA (2007). Modelos de ratón de Helene Puccio.

SCA-3: Degradación de PoliQ con una enzima nueva que han descubierto CRAG (2008)

¿La expresión de la frataxina es capaz de frenar o revertir la enfermedad?

Están usando un modelo que permite quitar de los tejidos que quieren el gen de la frataxina, mediante la recombinasa Crex.

Terapia: Inyectan vectores en el bulbo raquídeo de ratón sin frataxina y le añaden a unos animales frataxina y a los otros placebo.

Para estudiar el equilibrio utilizan en rotarod, y observaron la gráfica de rescate de la función neurológica. A los ratones a los que se les inyecta frataxina, recuperaron la coordinación motora con recuperación completa, aunque no conocen como se ha desarrollado el proceso, pero sí que los ratones se mejoraron totalmente, equiparándose a los ratones salvajes.

Pero ¿se puede asegurar la persistencia de la expresión?

Construyeron un vector de herpes, donde habían metido el gen completo de frataxina de 80 Kb, y lo fusionaron con un reportero para medir la actividad del gen. Con ese vector se puede aplicar al tejido que se quiera. Observan que la expresión del gen FRDA es persistente en el cerebelo.

También observaron que los vectores son capaces de pasar de unas células a otras.

Antes de poder utilizar la terapia génica para la ataxia se han de resolver:

Eficacia de la terapia: Persistencia.

Transferencia a todos los tejidos afectados.

Calidad del agente y pocos efectos secundarios

Cantidad a gran escala de fabricación.

D. Manuel Álvarez Dolado Laboratorio de Regeneración Celular Príncipe Felipe. “Fusión Celular Como Mecanismo de Terapia Celular en Ataxias”

Su equipo ha trabajado:

Diferenciación reemplazando a las células

Secuenciación de factores protectores

Fusión celular

Han visto que en animales enfermos de hígado si han conseguido fusión celular y curarlos mediante trasplantes de médula ósea, ya se logran curar a los ratones portadores de una mutación letal que les provoca una degeneración hepática y los animales han revertido esa mutación.

Mediante la fusión celular se consigue que  células de la médula ósea y células maduras de diferentes tejidos se fusionen y se produzca una reparación de los daños que presentan las células tratadas

Cuando se realiza un trasplante de médula ósea, se producen fusión entre los  núcleos de las dos células.  Uno de los nuevos núcleos porta todas las copias correctas del gen, y se pueden revertir aquellas mutaciones recesivas que portaba el núcleo original.  La fusión celular se producía también en el cerebelo con neuronas de Purkinje, y se ha pensado si este mecanismo puede servir para las patologías en las que dichas neuronas están afectadas, como ocurre en las ataxias.

¿Es posible lograr lo mismo en ataxias?

Observaron que animales con trasplante de médula ósea los animales vivían más tiempo

Los animales tratados mejoran aunque no alcanzan el comportamiento del animal salvaje si mejoran de manera notable su movilidad.

Aún no han encontrado neuronas funcionales en ratones trasplantados, aunque sí han mejorado los ratones, pero desconocen el motivo, aunque puede ser que esas células trasplantadas generen factores tróficos que ayuden a mejorar el comportamiento de las neuronas.

Mediante el trasplante, se consigue que los ratones con ataxia prolonguen su vida media. Además, se les somete a diferentes test de comportamiento: rotarod; rapidez, histológicas, etc. 

A nivel de cerebelo todavía no se ha podido observar una recuperación de las neuronas  de Purkinje. Los trasplantes se realizan a los 20-30 días de edad, y puede ser que sea tarde para recuperar esas neuronas de Purkinje afectadas. Se prevé hacer los trasplantes con ratones recién nacidos.

Sesión II – Ensayos clínicos

D. Francisco Javier Arpa Gutiérrez. Servicio de Neurología. Hospital la Paz. Madrid. “Ensayos actuales y proyectos concedidos”

Nos habla de los proyectos que hay en marcha en el hospital la Paz, algunos de los cuáles por falta de personal, aún no han podido empezarse. Está a la espera de poder solucionar este tema.

IGF-I . Hay reclutados 3 pacientes. El proyecto es ampliarlo a 15 personas, que es lo que propone la empresa suministradora del fármaco. Los objetivos son:

Determinar la eficacia piloto de IGF-1 en pacientes con ataxia cerebelosa degenerativa de grado leve a moderado, medida mediante la escala de Trouillas (Trouillas et al., 1997)

Determinar la eficacia piloto de IGF-1 en pacientes con ataxia cerebelosa degenerativa de grado leve a moderado.

Las variables a observar son:

Aspecto eficacia

Escalas de Trouillas y SARA

Valoración otoneurológica

Niveles de IGF-1

Aspecto seguridad

Constantes vitales

Valoración cardiológica

Parámetros de laboratorio

Acontecimientos adversos

Se va a estudiar en los siguientes tipos de ataxia:

Ataxia cerebelosa “pura” (por ejemplo SCA6)

Patrón OPCA (por ejemplo, SCA1, SCA2, SCA7)

Atrofia espinopontina (por ejemplo, SCA3/MJD)

Degeneración espinocerebelosa con importante neuropatía sensitiva (por ejemplo, SCA4)

Degeneración espinocerebelosa y del córtex motor (por ejemplo, ataxia de Friedreich)

Las dosis y el modo de administración del fármaco es:

IGF-1 a dosis de 50 mg/kg dos veces al día.

Vía de administración: subcutánea.

Inyección en regiones alternativas

Quelante de hierro: deferiprone, está en contacto con la empresa que está llevando el estudio en Europa y USA. El ensayo sería a doble ciego con placebo y a dosis progresivamente más altas.

El objetivo principal es monitorizar prospectivamente el efecto del tratamiento con deferiprone sobre el estado neurológico y sobre los parámetros de función cardiaca de los pacientes con AF.

Los objetivos secundarios son: comprobar la seguridad del tratamiento con deferiprone en los pacientes afectos de AF y monitorizar el efecto del deferiprone sobre los depósitos de hierro cerebrales y cardiacos mediante secuencias T2 de RM.

Pacientes y métodos:

Estudio doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de duración para evaluar la eficacia de Deferiprone en pacientes con AF.

Se incluirán 20 pacientes en el grupo experimental y 10 en el grupo placebo, con diagnóstico molecular confirmado.

Criterios de inclusión:

 Diagnóstico genético confirmado de ataxia de Friedreich mediante la demostración de expansiones repetitivas GAA en el gen de la frataxina ≥ 400 en el alelo corto (se excluyen las mutaciones puntuales).

Mujeres y hombres entre 7 y 35 años.

Si se encuentran tomando idebenona, riboflavina, coenzima Q10, vitamina E u otros antioxidantes como suplemento o como tratamiento farmacológico deben suspenderlo. Sólo podrán participar en el estudio cuando haya transcurrido, al menos, un mes tras la suspensión

Puntuación en la FARS >20 y <85 en la exploración basal.

Las mujeres deben tener un test de embarazo negativo en la visita basal.

Si se trata de un varón heterosexual, sexualmente activo, debe confirmar que él mismo y/o su pareja usarán un método de contracepción efectivo durante toda la duración del ensayo y durante 30 días tras la finalización del estudio o la retirada prematura.

Firma del consentimiento informado del paciente ante testigo antes del inicio del estudio.

Idebenona: Trabajo realizado en colaboración con el equipo de la Dra. Pineda. Las conclusiones es que la idebenona previene la progresión de la miocardiopatía, tanto en pacientes pediátricos como en niños. En cuanto a los efectos neurológicos los resultados demuestran que cuanta menos afectación neurológica presenten los enfermos mejores resultados se obtienen, aunque en ningún caso detiene la progresión, sí que es probable que los avances degenerativos sean más lentos.

Riboflavina.  Se ha llevado un estudio para pacientes afectos de AF. En concreto 25 personas, 11 hombre y 14 mujeres. Se han medido las siguientes variables:

1) Escala de  ICARS.

2) Estudio cardiológico:

Electrocardiografía

Ecocardiograma

3) Estudios bioquímicos: de la función mitocondrial y del sistema antioxidante.

Las conclusiones del estudio, ponen de manifiesto que:

La suplementación con riboflavina parece que puede producir un cierto beneficio en cuanto a la evolución neurológica en la Ataxia de Friedreich.

Dicho beneficio parece ser mayor en la función cinética, seguida de postura/marcha, con repercusión a la puntuación total de la escala ICARS

Eritropoyetina: Se incluirán 20 pacientes en el grupo experimental y 10 en el grupo placebo con FRDA, con diagnóstico molecular confirmado en estado homozigoto o heterozigoto de expansiones GAA en el gen X25.

Se determinará la expresión de frataxina basal, y a los 3 y 6 meses de tratamiento con  rhuEPO.

En los casos en que ha comenzado el tratamiento, ha llegado a dosis de 150 mcg.

Los criterios de inclusión que piensan seguir son:

Edad igual o mayor de 5 años.

Pacientes con una puntuación igual o menor de 7 puntos en el item 1. Capacidad para la marcha (I. Postura y trastorno de la marcha) de la escala ICARS.

Pacientes con y sin miocardiopatía.

Pueden ser incluidos pacientes en tratamiento estable con idebenona y/o riboflavina durante al menos 1 año.

Haber dado su consentimiento informado

D. José Luís Muñoz Blanco. Unidad de ELA. Servicio de Neurología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. “Resultados con EPO en AF”

Nos ha hablado del estudio que está realizando con Eritropoyetina, en concreto han elegido la molécula Darbopoetina-α.

Se basó en los trabajos presentados por el equipo austriaco.

El estudio es abierto, a 6 meses y se estudia la respuesta y tolerancia.

Los objetivos son:

Modificación de la frataxina en linfocitos periféricos en pacientes tratados a nivel basal a 3 y a 6 meses.

Evolución clínica mediante: ecocardiograma, pruebas neurofisiológicas, y efectos adversos y tolerancia de la EPO en los enfermos de AF.

Los criterios de inclusión en el ensayo han sido:

Mayores de 11 años.

Escala de AF menos o igual a 4

Apoyo familiar

Consentimiento

Autorización de la dirección médica y de la Agencia del medicamento

No superar los 15 mg/dl de hemoglobina.

Criterios de exclusión: Hemoglobina mayor de 15 mg/dl.

Las pautas de administración han sido partir de 10 mcg cada 2 semanas. Si la Hb es menor de 15 se continúa aumentando la dosis a razón de 5 mcg.

Resultados:

El objetivo 1. Los linfocitos de pacientes están congelados, para su posterior análisis de los niveles de frataxina.

Objetivo 2. No se han observado cambios en el Ecocardiograma ni tampoco en las pruebas neurofisiológicas, y la tolerancia buena y ningún efecto adverso.

Conclusiones:

Fácil administración y control

Buena tolerancia

Estabilidad cardiológica y neurofisiológica.

Falta conocer si se han incrementado los niveles de frataxina en los linfocitos

Falta modificar los límites de Hb en varones y en mujeres

Ha llegado a dosis que han oscilado entre 10 a 70 mcg debido a como reaccionaban los pacientes en cuanto a la subida de la Hb.

Dª Mercé Pineda Marfá S. Neuropediatría Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. “Estudio en  pacientes con AF, con el quelante deferriprona e Idebenona”

•         La disfunción de la cadena respiratoria mitocondrial y el estrés oxidativo están implicados en la etiopatogenia de la AF

•         La terapia con sustancias antioxidantes como la idebenona, el Co. Q10 y la vit.E han mostrado, una estabilización de los síntomas neurológicos y, una mejoría de la hipertrofia y función miocárdica.

•         Dependiendo de la edad de inicio del tratamiento

En su hospital a los enfermos se le suministran dosis de 20 mg/kg peso/día, y así se ha podido estabilizar la función cardiaca.

Deferiprone. Uno de los mecanismos fisiopatológicos de la AF es la acumulación de hierro libre intramitocondrial. El tratamiento con Deferiprone, quelante del hierro, podría disminuir el depósito de hierro lábil a nivel cardiaco y cerebral, mejorando los parámetros de función y/o hipertrofia miocárdica así como la clínica neurológica que presentan estos pacientes.

Hipótesis de trabajo: Extraer el hierro mitocondrial y mejorar los parámetros de la función miocardica y neurológica. Los estudios previos han puesto de manifiesto que los enfermos que más se han beneficiado con ferriprox, han sido los más jóvenes.

Objetivos:

•         Realizar un estudio abierto a nuestros pacientes de AF, en tratamiento con Idebenona, añadiendo quelantes del hierro.

•         Se ha demostrado su efecto más positivo en los pacientes más jóvenes (N. Boddaert 2007)

•         El tratamiento con quelantes del hierro permitiría actuar directamente sobre los depósitos de hierro libre intramitocondriales que constituye uno de los mecanismos etiopatogénicos primarios de la enfermedad

Criterios de inclusión:

•         Diagnostico genético confirmado de ataxia de Friedreich mediante la demostración de expansiones repetitivas GAA en el gen de la frataxina.

•         Pacientes en tratamiento previo con Idebenona.

•         Las participantes de sexo femenino confirmar el uso un método anticonceptivo efectivo previo al inicio del estudio y deberán presentar un test de gestación negativo.

•         Firma del consentimiento informado del paciente/ sus tutores ante testigo antes del inicio del estudio

Metodología:

•         20 pacientes diagnosticados clínica y genéticamente de AF, antes, durante y después de inicio de la terapia con deferiprone.

•         La Idebenona se administrará a dosis de 20mg/kg/día vía oral repartida en 3 dosis diarias.

•         El tratamiento con Deferiprone se administrará a dosis de 20mg/kg/día, en 2 dosis durante 1 año.

•         Se aplicarán criterios estrictos para suspender el tratamiento con Deferiprone en el caso de aparición de efectos adversos o secundarios al fármaco, ya sean por afectación muscular , gastrointestinal o cambios hematológicos

El primer control se realizará en agosto que se cumplen 6 meses del inicio del tratamiento.

Hasta el momento no ha habido efectos secundarios graves.

Dª Benedicta Catalán, Servicio de Neurofisiología. Fac. de Medicina. Hospital Universitario Valladolid.“Estudio multidisciplinar en ataxias”

Aunque la mayoría de las ataxias tienen como base una alteración genética, otras son esporádicas por lo que la terapia génica es una esperanza solo para unos pocos de estos pacientes; esto hace muy importante encuadrar en un grupo clínico la enfermedad concreta de cada paciente para orientar las pruebas diagnósticas, indicando aquellas más probablemente positivas y obviando las que resultan menos probables.

La investigación básica en ataxias se centra en descubrir mecanismos etiopatogénicos de cada alteración que da lugar a la clínica y su posible corrección con actuaciones terapéuticas.

La Apolipoproteína D se expresa principalmente en el tejido neural durante el desarrollo del SN y decrece durante la vida adulta y vuelve a aparecer en el envejecimiento, puede formar parte de algunos de estos mecanismos. Hay una fuerte correlación entre sobre-expresión de ApoD y muchas patologías neurodegenerativas.

Los objetivos propuestos son:

•         Conocer lo más exactamente posible qué tipos de ataxias se ven en nuestro medio.

•         Unificar criterios diagnósticos

•         Establecer protocolos de exploración

•         Evaluar el grado de ataxia

•         Incluir a los pacientes en grupos que orienten el diagnóstico

•         Conseguir el estudio genético adecuado

•         Valorar la presencia y cantidad en suero de Apod

•         Indicar posibles tratamientos y seguimiento.

D. David Genís Servicio de neurología. Hospital General de Girona. “Ensayos clínicos en AF. Una revisión”

Se ha centrado en otros fármacos que actualmente no están en el mercado, pero que se espera su pronta comercialización, tales como:

EPI0001

Histonas desacetilasas y otros inhibidores.

Como posibles tratamientos alternativos y más efectivos que los actuales.

Sesión III –Creación de una red e incorporación de nuevos neurólogos a ensayos clínicos

Coordinador: D. Francesc Palau Trabajo de grupo para el diseño de ensayos clínicos, basados en “uso compasivo”.

Por parte del Dr. Palau se expusieron los objetivos que pretende conseguir desde el Ciber para mejorar los estudios clínicos y el apoyo a los médicos que se integren en proyectos sobre ataxia.

Ofertó posibilidades de personal de apoyo.

Medios materiales y posibilidades de encuentros de intercambio.

También realizó consideraciones sobre cómo deberían llevarse a efectos los ensayos clínicos.

Se inició un interesante debate sobre este tema, y también se comentó el tema de la excesiva carga asistencial que tienen los neurólogos en la actualidad, lo que les limita considerablemente su dedicación a enfermedades minoritarias, pasando para una mayor implicación, que se establecieran centros de referencia suficientemente dotados de personal y medios, para el estudio de las ataxias, algo pedido por los pacientes.

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