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Temblor esencial |
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Publicado en neurologia.com, el 01/01/10
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Temblor esencial: ¿un trastorno de degeneración cerebelosa? Elan D. Louis El temblor esencial (TE) es una enfermedad cerebral crónica cuyo
signo más reconocible es un temblor cinético con un rango de frecuencia
de 4-12 Hz (es decir, temblor que se produce durante el movimiento
voluntario) de los brazos; también puede producirse temblor de la cabeza
[1]. La enfermedad está presente en el 4% de los sujetos ≥ 40 años de
edad [2], y quizá en el 20% de los ancianos Por lo tanto, a medida que la población envejece, se espera que el
número Los estudios que investigan la anatomía patológica y que mejoran nuestra comprensión de la fisiopatología del TE son muy importantes, ya que no existe cura para el TE, y se calcula que los medicamentos de primera línea (sólo hay dos) son ineficaces en el 50% de los pacientes [8,9]. Hay una gran cantidad de datos clínicos que sugieren que el TE es un trastorno que tiene sus orígenes en una disfunción cerebelosa [8,9]. El temblor intencional (es decir, ‘cerebeloso’) de las manos (además del temblor cinético más típico del TE) se produce, aproximadamente, en el 44% de los pacientes con TE [10] y, en el 10% de los pacientes con TE, el temblor intencional también afecta a la cabeza [11]. Los problemas de tipo cerebeloso, con anomalías en la marcha en tándem y el equilibrio, se han descrito repetidas veces en los pacientes con TE [12-14], y los pacientes con TE con temblor intencional también pueden presentar otros signos cerebelosos (por ejemplo, disdiadococinesia) [15]. Se han descrito anomalías de los movimientos oculares, que indican disfunción cerebelosa, en el TE; estos movimientos incluyen una alteración del inicio del seguimiento ocular uniforme e inhibición patológica de la constante de tiempo del reflejo vestibuloocular mediante inclinaciones de la cabeza [16]. Se han descrito casos en los cuales el infarto cerebeloso unilateral pone fin súbitamente al temblor en el brazo ipsolateral en el TE [17], y las vías cerebelosas eferentes (dentatorrubrotalámicas) son el objetivo de la cirugía de estimulación cerebral profunda, que es eficaz a la hora de tratar el TE [18,19]. Numerosos estudios de neuroimagen han proporcionado pruebas de que hay anomalías funcionales, además de estructurales, del cerebelo en el TE. Estos estudios han utilizado una vriedad de técnicas, entre las que se incluyen la resonancia magnética funcional [20], la tomografía por emisión de positrones [21,22], la espectroscopia de resonancia magnética [23,24], las imágenes con tensor de difusión [25], y la morfometría basada en vóxeles [26]. Estos datos clínicos y de neuroimagen, que implican todos un
trastorno del cerebelo, concuerdan con los hallazgos realizados en
estudios post mortem En 2004, se publicó un estudio sobre 14 cerebros adicionales [29]; sin embargo, ese estudio, junto con algunos estudios anteriores, no cuantificaba la patología cerebelosa (número de torpedos o células de Purkinje) ni incluía cerebros de control para realizar comparaciones. Aunque en cuatro de estos casos se hicieron comentarios cualitativos sobre la pérdida ‘leve’ a ‘importante’ de células de Purkinje, no había cerebros de control para realizar comparaciones y, por consiguiente, esta afirmación resultaba difícil de interpretar [28]. Desde 2004, se han publicado los resultados de dos series de casos y
controles más grandes. La primera serie es del Essential Tremor
Centralized Brain Repository Primero, el número de torpedos se multiplica por seiso siete en los cerebros con TE en comparación con los cerebros de control de la misma edad [28,31,34]. Los torpedos son hinchazones de la porción proximal del axón de las células de Purkinje, y se cree que representan una respuesta celular a la lesión. En la microscopía electrónica, estas hinchazones fusiformes consisten en acumulaciones masivas de neurofilamentos desorientados que desplazan las estructuras neuronales normales [35]. Los torpedos se producen en las células de Purkinje en proceso de degeneración; también pueden ser un signo de recuperación de las células de Purkinje en respuesta a la lesión [35]. Se han descrito en procesos patológicos caracterizados por la
degeneración de tejido cerebeloso, incluyendo ataxias cerebelosas, daño
cerebeloso debido a la toxicidad del mercurio y ataxia cerebelosa
paraneoplásica [34,35]. Además de esta abundancia relativa de torpedos,
hay una disminución modesta, aunque significativa, del número de células
de Purkinje en el TE (una disminución de aproximadamente el 40% en
comparación con los cerebros de control), lo que indica muerte neuronal
[30,31]. En dos cerebros, se describió una Otros cambios en esta serie de cerebros fueron las heterotopias de las células de Purkinje y las inflamaciones dendríticas de las células de Purkinje [31], otras indicaciones estructurales más de que el cerebelo no es normal en el TE. En una segunda serie, de Arizona [36], se compararon 24 cerebros con TE con cerebros de control. Siete cerebros presentaban signos de patología cerebelosa (pérdida de células de Purkinje, esclerosis cortical cerebelosa y proliferación de la glía de Bergmann); sin embargo, el número de células de Purkinje, junto con los torpedos, no se cuantificó ni en estos cerebros, ni en los otros cerebros con TE, ni en los cerebros de control [36]. Tal como se ha indicado anteriormente, se han observado cambios
estructurales en los cerebros de casos de TE en series de casos y
controles más modernas, y parece que dichos cambios son de naturaleza
degenerativa (por ejemplo, pérdida de células de Purkinje) [28]. En
general, las enfermedades Además, su aparición suele aumentar notablemente con la edad. Muchas de estas características son signos de TE. De hecho, la idea de que el TE podría ser neurodegenerativo no es nueva. En 1948, Critchley y Greenfield escribieron lo siguiente: ‘Aunque todavía faltan pruebas anatómicas, hay al menos una serie de aspectos clínicos que hacen plantearse la cuestión de si el TE, por lo menos a veces, no puede representar una variante incompleta o prematura de una de las atrofias cerebelosas’ [38]. Con el pasado como telón de fondo, se espera que en los próximos años nuestra comprensión de los mecanismos patológicos que subyacen a esta enfermedad neurológica común siga esclareciéndose a través de los ensayos clínicos, además de los estudios histológicos. El trabajo realizado durante los últimos años sugiere que estos estudios histológicos deben centrar más su atención en los cambios degenerativos descritos hasta ahora en el cerebelo. Centro GH Sergievsky, Departamento de Neurología e Instituto Taub para la Investigación de la Enfermedad de Alzheimer y del Envejecimiento Cerebral. Colegio de Médicos y Cirujanos. Universidad de Columbia. Departamento de Epidemiología. Escuela Mailman de Salud Pública. Universidad de Columbia. Nueva York, NY, EE.UU. Correspondencia: Financiación:
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